新型持骨器与复位钳修复锁骨骨折的结果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前用于锁骨骨折固定的方法主要是重建钢板或解剖钢板，而用于维持骨折对位并行钢板内固定的专用器械现有文献中还罕有报道。目前多数医生是用复位钳来维持骨折对位并夹持钢板进行内固定，但用复位钳来维持骨折对位并夹持钢板的方法有很多缺点，如损伤大、固定不牢、不便于钢板折弯塑形等。

目的：比较新型持骨器与复位钳用于修复锁骨骨折的疗效。

方法：纳入2011年12 月至2013年12月南京医科大学附属淮安第一医院骨科收治的75 例锁骨骨折患者，按随机方法分为2组，新型持骨器组39例，复位钳组36例。新型持骨器组采用手术切开，复位钳复位，新型持骨器维持骨折对位并钢板内固定；复位钳组采用手术切开，复位钳复位，复位钳维持骨折对位并钢板内固定。比较两组在切口长度、手术时间、失血量、骨折愈合时间和临床疗效等方面的差异。

结果与结论：所有病例均取得半年以上随访。两组患者在手术切口长度方面差异无显著性意义(P > 0.05)；在手术时间、失血量、骨折愈合时间等方面，新型持骨器组明显优于复位钳组，差异有显著性意义(P < 0.01)。新型持骨器组临床疗效优良率明显高于复位钳组。提示与复位钳相比，应用新型持骨器修复锁骨骨折具有操作方便、组织损伤少、固定牢靠、手术时间短、骨折愈合快的优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 新型持骨器, 复位钳, 锁骨骨折, 骨折愈合, 随访研究

Abstract:

BACKGROUND: The current fixation methods for clavicle fracture are mainly anatomy plate or reconstruction plate. The specific devices for maintaining fracture alignment and fixation are rarely reported. The majority of physicians prefer reduction forceps to maintain fracture alignment and retain plate for internal fixation. However, reduction forceps have many disadvantages, such as large damage, instable fixation and difficult to bend or mould plates.

OBJECTIVE: To compare the clinical effect of new-style bone holder and reduction forceps in treatment of clavicular fractures.

METHODS: A total of 75 patients with clavicular fractures were recruited from Department of Orthopedics, Huai’an First Hospital, Affiliated to Nanjing Medical University, between December 2011 and December 2013. The involved patients were randomly divided into two groups, new-style bone holder (39 cases) and reduction forceps (36 cases). In new-style bone holder group, the wounds were opened and reduced using reduction forceps, then new-style bone holder was applied to maintain fracture alignment and internal fixation; in reduction forceps group, the wounds were opened and reduced using reduction forceps, then reduction forceps was applied to maintain fracture alignment and internal fixation. The length of incision, the time of operation, intraoperative blood loss, fracture healing time and clinical efficacy in two groups were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: All cases were followed up for over half a year. There was no significant difference between the two groups in the length of incision (P > 0.05). The new-style bone holder group was obviously better than reduction forceps group in the time of operation, intraoperative blood loss and fracture healing time, with significant difference (P < 0.01). The clinical efficacy was significantly higher than reduction forceps group. Experimental findings indicate that, new-style bone holder is characterized by simple operation, few trauma, stable fixation, short operation time, and rapid fracture healing.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: clavicle, fracture, internal fixators, fracture healing, follow-up studies

中图分类号:

R318

付梓新，刘开祥. 新型持骨器与复位钳修复锁骨骨折的结果比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(40): 6495-6500.

Fu Zi-xin, Liu Kai-xiang. New-style bone holder versus reduction forceps in treatment of clavicular fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(40): 6495-6500.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按照意向性处理，纳入75例锁骨骨折患者均获随访，无脱落。随访时间为6个月及以上。

2.2 基线资料比较 见表1。

2.3 手术指标比较 两组病例均获得半年以上随访。两组患者手术指标比较见表2。

2.4 治疗效果比较 两组患者治疗效果比较见表3。

2.5 典型病例

典型病例1：女性患者，33岁，因车祸致全身多处痛，呼吸困难，右肩部疼痛3 h入院。X射线片显示右锁骨中段骨折。生命体征平稳后，于入院后9 d在全麻下行右锁骨骨折切开复位内固定。术中显露骨折端后，用复位钳复位骨折端，再用新型持骨器维持骨折端对位，从钳爪上方的内空中置入钢板行内固定，若钢板与骨骼贴附不佳，可随时取出进行折弯后再置入，直至贴附合适。术中后患者生命体征平稳，安返病房。内固定后2 d拍片复查见骨折对位对线良好，内固定后10周来院拍片复查见骨痂形成良好(图2)。恢复日常生活。

典型病例2：男性患者，28岁，因骑电动车摔伤致右肩部疼痛2 h入院。X射线片显示右锁骨中段粉碎性骨折。入院后第3天在颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定。术中显露骨折端后，先将碎骨片与远端骨折端复位并用1根螺钉固定，这样骨折即变为简单骨折，再用复位钳复位骨折端，用新型持骨器维持骨折端对位，从钳爪上方的内空中置入钢板行内固定，若钢板与骨骼贴附不佳，可随时取出进行折弯后再置入，直至贴附合适。术中患者生命体征平稳，安返病房。内固定后2 d拍片复查见骨折对位对线良好，内固定后12周来院拍片复查见骨痂形成良好(图3)。恢复日常工作和生活。

2.6 不良事件 新型持骨器组有1例患者在内固定后6周出现螺钉拨出，钢板翘起现象。经详细询问病史，患者系左锁骨中段粉碎性骨折，在内固定后5周时因家中农活忙，自觉左肩部无特殊不适，而从事用长柄勺子给农田浇水的工作，从而导致螺钉拨出，钢板翘起。经再次切开复位并钢板螺钉内固定，术后延长左上肢三角巾悬吊时间等措施后，于内固定后12周拍片复查，证实骨痂生长良好，骨折线模糊后，才准许患者逐渐恢复日常工作和生活。所有患者未发生感染，神经血管损伤，肺尖损伤等并发症。

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引言

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形，架于胸骨柄与肩峰之间^[1-3]。锁骨细长，部位表浅，易受暴力发生骨折，是常见的骨折之一。锁骨全长为“S”形管状骨，呈致密的蜂窝状结构^[4-5]，没有明显的髓腔，外侧段向后弯曲呈扁平状，中、内侧段呈棱柱状，中外1/3段是移行交接部位^[6-8]；中段骨直径最小，是锁骨的薄弱点。轴间的负荷作用于弯曲的锁骨，会形成剪式应力，在中段容易造成骨折^[9-11]。锁骨骨折发生率占全身骨折的2.6%-4%^[12-15]，其中男性约为女性的2倍^[16-19]。锁骨骨折临床最常用且实用的分类方法是Allman分类^[20-22]。Ⅰ型为锁骨中1/3骨折，最常见、占69%-82%^[23-24]；Ⅱ型为锁骨远端1/3骨折，约占15%；Ⅲ型为锁骨近端1/3骨折，约占锁骨骨折的5%^[25-27]。锁骨骨折的治疗目的是使其愈合，并尽可能恢复其功能，遗留较少并发症及保持较好的身体外形。早在 Hippocrates时代，闭合性锁骨骨折就采用肩部制动保守治疗直到疼痛消失。肩部固定主要包括悬吊固定、“8”字绷带及肩部人字石膏固定等^[28-30]，较早的文献显示保守治疗有较高的愈合率，因此对于闭合性的锁骨骨折，多主张采用保守治疗，但近来愈来愈多研究显示有明显移位的锁骨骨折保守治疗预后并不理想^[31-33]。以前文献报道的锁骨骨折保守治疗的愈合率主要是因为包含了大量儿童锁骨骨折的患者，对于有明显移位的成人锁骨骨折，保守治疗愈合率低，且有疼痛、畸形愈合影响机体美观的后遗症，因此现代采用切开复位内固定的方法越来越得到推广。目前用于锁骨骨折切开复位内固定的方式，主要有髓内系统内固定和钢板螺钉内固定^[34-35]。髓内针固定治疗锁骨骨折出现于20世纪60年代，有克氏针、Steinman针、弹性钛髓内钉、Knowles 针及空心松质骨螺钉等。髓内针系统的主要优点有：①切口小，外观美观，锁骨上神经损伤风险小。②软组织剥离少，有利于骨折愈合。③由于没有螺钉穿向内下方，下方神经、血管损伤风险小。④减少了皮下金属产生的症状。但髓内针也有其缺陷^[36]：多节段骨折及粉碎性骨折，因较小的暴露无法较好复位，纠正缩短及旋转畸形，髓内系统对抗旋转和轴向压缩相对较弱。另外髓内钉还有内植入物的进退游走致刺破皮肤引起感染，刺伤周围神经、血管甚至肺尖等。因此现在对于锁骨骨折的治疗，多采用切开复位钢板螺钉内固定的方法，钢板类型主要有重建钢板、普通解剖钢板和锁定解剖钢板等。术中在显露骨折端并用复位钳进行骨折牵开复位后，用来维持骨折对位并行钢板内固定的专用器械，现有文献中还罕有报道，目前多数医生是用复位钳来维持骨折对位并夹持钢板进行内固定^[37-38]。但用复位钳来维持骨折对位并夹持钢板的方法有很多缺点，如损伤大、固定不牢、不便于钢板折弯塑形等。为此作者设计出一种新型持骨器，较好地解决了这个问题。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：所有观察病例来自于2011年12月至2013年12月南京医科大学附属淮安第一医院骨科。

对象：纳入研究对象为2011年12月至2013年12月南京医科大学附属淮安第一医院骨科收治的锁骨骨折患者75 例，其中男48例，女27例；年龄16-73岁，平均28.7岁。致伤原因：37例为车祸伤，31例为摔伤，7例为硬物击伤；骨折部位：5例为近段骨折，57例为中段骨折，13例为远段骨折；是否开放伤：69例闭合性骨折，6例开放性骨折；简单或粉碎性骨折：粉碎性骨折54例，简单性骨折21例。

诊断标准^[39]：①有外伤史。②伤后局部疼痛、肿胀，患肩外展、上举等功能受限。③常规锁骨正位片示锁骨干部骨皮质连续性破坏。

纳入标准^[40]：①具有明显的外伤史且选择植入物内固定治疗的患者。②锁骨骨折有明显移位，须手术切开复位者。③患者对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准^[41]：①存在植入物内固定治疗禁忌证者。②锁骨远端或近端骨折，过于靠近关节者。③患有严重心脑血管与内科疾患者。④病理性骨折患者。⑤未完成试验者。

将纳入病例随机分为新型持骨器组与复位钳组，新型持骨器组39例，复位钳组36例。

材料：该新型持骨器主要包括2部分：钳体和套接加长柄。钳体呈两侧合抱式结构，其中一侧钳柄与钳爪间有转轴相连，这样在两侧钳柄合抱时，两侧钳爪能自动适应骨折两端粗细不均的不规则形状而牢固维持骨折端于解剖对位。两侧钳爪上方留有合适的内空，可以很方便地用来放置钢板。套接加长柄可套接于钳体短柄上而便于把持，固定骨折端后可拆卸，从而不妨碍摇钻打孔等手术操作(图1)。

方法：新型持骨器组用新型持骨器进行持骨与钢板固定，复位钳组用复位钳进行持骨与钢板固定。均行切开复位，用手摸清锁骨走行情况及骨折部位，行锁骨上方斜切口，依层切开皮肤、皮下组织、深筋膜即可显露骨折端，大的碎骨块可先进行其与骨折远或近端的复位，尽量少地剥离其与软组织的连接，变为简单骨折后，用二把复位钳进行骨折牵开复位，新型持骨器组由于新型持骨器的特点，可不剥离锁骨下方骨膜组织，复位后用新型持骨器维持骨折端对位，并取下加长柄，在新型持骨器两侧钳爪上方留的内空中放置钢板，若钢板与骨骼贴附不好可再取出进行折弯，直到匹配良好后，行电钻打孔并钢板内固定；复位钳组须在骨折对位前，对骨折端骨膜行圆周式剥离，用2把复位钳进行骨折牵开复位后，须再用复位钳夹持骨折端与钢板，行电钻打孔并钢板内固定。术后均依层缝合切口，不置引流，皮肤行皮内缝合以减小皮肤瘢痕形成。内固定后用三角巾悬吊患肢4-6周^[42]，根据骨折愈合情况行肩关节功能锻炼。

主要观察指标：测量手术切口长度，记录手术时间、术中出血量和骨折愈合时间，观察骨折对位、内固定后感染等情况。

疗效评估：观察患者骨折愈合和功能恢复情况，给予简单计数统计，并以占总数的百分比来计算其优良率。疗效评价标准^[43]：①优：解剖复位，术后两至三个月内骨折愈合良好，骨折区域无疼痛，上肢和肩关节活动自如者。②良：达功能复位，术后三至四个月内骨愈合，骨折区域基本无疼痛，上肢和肩关节活动接近正常人者。③可：骨折端稍有畸形，骨愈合在四至五个月内，上肢和肩关节活动轻度受限者为可。④差：骨折对位差，术后5个月骨折仍未愈合，骨折端不稳定，内固定不牢靠，需再次手术者。

统计学分析：作者应用SPSS 19.0软件进行成对资料的t 检验，以分析差异是否有显著性意义。

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讨论

3.1 新型持骨器与复位钳技术性能比较用复位钳来维持骨折对位并夹持钢板进行固定的方法有诸多缺点：①损伤大，软组织剥离多。用复位钳复位后，因目前尚缺乏用于专门维持锁骨骨折对位进行钢板内固定的器械，因此现在多数医生一般就地取材，将钢板置于骨折端上方后，用复位钳从锁骨上下方向来同时夹持钢板和骨折端^[3]，因此，在骨折两端骨膜的剥离就必须是环形的剥离，否则复位钳无法置入，这样骨折端的血运也就相应地破坏得更多，从而延迟了骨折的愈合，甚至产生骨不连。②固定不牢。用一把复位钳要同时夹持住骨折端和钢板，既要维持骨折端的对位，又要保持钢板与骨骼贴附好，另外还要承受电钻钻孔时的震动力，经常容易顾此失彼，何况骨折端经常是不稳定的粉碎性骨折。在电钻打孔震动过程中容易造成骨折端移位，钢板滑移等现象。③不便于钢板折弯塑形。在维持骨折对位后，须放置钢板于锁骨骨折端上方，因锁骨是不规则的“S”形不规则骨^[44]，钢板时常需要折弯几次才能达到适合骨折端的形状并贴附紧密，而每次折弯都要松开复位钳才能取下钢板，而松开复位钳时，经常骨折端的对位也就移位了，必须重新进行复位固定，经常是反复折腾，既延长手术时间，增加失血量，增加感染机会，还使得医生心情烦躁，手术动作粗暴。

而新型持骨器由于其独特的结构而具有以下优点：一是软组织损伤少，对于锁骨的骨折端软组织剥离，只须剥离锁骨上方和前后方的骨膜，下方的骨膜可不予剥离。在用复位钳进行骨折复位后，新型持骨器的置入如复位钳一样是从上向下插入，因此锁骨下方骨膜不剥离不会影响新型持骨器的插入。而用复位钳来维持骨折端对位和钢板固定，需要从上下方向同时夹持住骨折端和钢板，因此必须剥离锁骨下方的骨膜。二是固定牢靠，新型持骨器钳爪为狮牙状呈两侧合抱式管状固定结构，且有自动装置能自动适应骨折两端粗细不均的不规则形状，将骨折端牢固地维持于解剖对位，有很强的抗旋转、抗成角作用。三是便于钢板折弯塑形，新型持骨器是先维持骨折对位，再在持骨器钳爪上方留有的内空中放置钢板，把维持骨折对位和放置钢板两个步聚分开进行，因此不会顾此失彼，如钢板与骨骼贴附不合适，可随时取下进行钢板折弯，骨折端不会因为取下钢板而移位。四是该新型持骨器短小精致，在固定骨折端后，可取下加长柄，钳体总长不超过7 cm，从而不会妨碍电钻钻孔等操作。

3.2 手术切口长度问题对于两组病例手术切口长度无明显差异的情况，作者的体会是，锁骨是人体一较表浅的骨骼，手术显露相对容易，手术切口的长度一般稍长于所用钢板的长度，也就是说，手术切口的长度主要由钢板的长度决定，而钢板的长度主要由锁骨粉碎性骨块的长度决定，钢板的长度应保证碎骨块内外侧端固定钢板的螺钉应在两至三枚间^[45]。对于碎骨块较长的锁骨骨折，碎骨片上的软组织应尽量少进行剥离，以尽量保留周围软组织对碎骨片的血液供应，从而减少骨折延迟愈合或不愈合。当然对碎骨片内外侧端锁骨下方骨膜的保留也就显得尤其重要，该新型持骨器能够在不剥离锁骨骨折端下方骨膜的情况下，对骨折端进行牢固的固定，对于骨折的尽早愈合有一定的促进意义。

3.3 术后外固定与功能锻炼在本研究过程中，患者内固定后一般须给予4-6周颈前臂三角巾悬吊固定，在悬吊过程的前2周，患者可行握拳、肌肉收缩功能锻炼，但暂不宜行关节功能活动等剧烈运动；在内固定后2-4周，患者可适当行屈肘和在三角巾悬吊情况下的上肢在胸前轻微内外摆动的动作，在内固定后4-6周内患者可酌情行肩关节内收外展前屈后伸动作，但幅度均不要超过90°；6周后可加大肩关节活动幅度，直至肩关节各方向无限制的肩关节功能活动，但对于较严重的粉碎性骨折患者，和年龄较大、合并有骨质疏松、糖尿病、贫血等易导致骨折愈合慢的患者，进行此功能锻炼的时间还要延长，功能锻炼幅度也要减少，以免导致螺钉拨出、钢板断裂等并发症^[46]。对于抗阻力的功能锻炼，一定要待复查X射线片证实骨折端骨痂生长良好，骨折线模糊后才能进行，不能仅凭医生的临床经验贸然决定，因为各个患者的体质情况、营养状况、术中骨膜软组织剥离情况各不相同，时间不能一概而论，待X射线片证实骨折初步愈合后，患者才可开始行抗阻力的练习，从而逐渐恢复日常工作和体育运动。本研究新型持骨器组中即有1例患者未遵医嘱，自行于内固定后5周从事用长柄勺子给农田浇水的工作，从而导致螺钉拨出，钢板翘起现象。因此，在进行肩关节大幅度功能锻炼活动前，一定要定期复查，根据骨折愈合情况及时调整功能锻炼强度及外固定时间，做到早期随访、早期预防。大幅度肩关节功能活动往往有肩锁、胸锁、盂肱等关节的参与，故在肩关节活动时也必然有应力传导至骨折端，产生剪切力，超过骨折修复组织的应变耐受性，即可造成骨折不愈合、螺钉拨出、钢板断裂等情况。对于较严重的粉碎性骨折患者，和年龄较大、合并有骨质疏松、糖尿病、贫血等易导致骨折愈合慢的患者，给予适当延长三角巾悬吊时间，减轻因上肢质量对骨折端产生的影响，限制患肩早期活动，减少钢板所受的剪应力负荷，对于防止骨折不愈合、螺钉拨出、钢板断裂是非常必要的。

综上所述，新型持骨器用于维持锁骨骨折并行钢板螺钉内固定，较用复位钳用于夹持锁骨骨折端和钢板进行骨折内固定，有操作方便、组织损伤少、固定牢靠、手术时间短、骨折愈合快的优点，适宜推广应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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